操体おおほり癒養院

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▼姓（例：坂本）


▼名（例：竜馬）


▼フリガナ


▼性別
男
女

▼年齢

※書きたくない人は年代でもＯＫです。

▼生年月日

※誕生日月は1000円割引です。

▼職業


▼スポーツ、武道、習い事などは？


▼メールアドレス（できればＰＣの方で）

@docomo.ne.jp
▼郵便番号


▼住所


▼当日、連絡がとれる電話番号


▼どちらをご希望ですか？（出張の場合は別途追加料金がかかります）
吉祥寺へ来院
出張を希望

▼人数は？
１人
２人
３人
４人以上

▼ご希望の内容をお選びください。（コースは施術を１回以上受けた人しかお申し込みできません）
施術１回 操体法一般講習会 症状改善コース（施術５回） 体質改善コース（施術１２回） 一人操体マスターコース（操体法一般講習会＋施術５回）
▼主な症状、お悩み、目的は？


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▼第一希望（○月○日○時〜）※土日は混雑しています。平日の昼間は空いています。


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▼第三希望


▼あなたはHOT（情熱的）ですか？それともCOOL（冷静）ですか？
HOT（情熱的）
COOL（冷静）

▼あなたはWET（情緒的）ですか？それともDRY（合理的）ですか？
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